Zahnersatz bei Allergien
der Abgeordneten Dr. Martina Bunge, Klaus Ernst, Diana Golze, Inge Höger, Dr. Barbara Höll, Katja Kipping, Elke Reinke, Dr. Ilja Seifert, Frank Spieth, Jörn Wunderlich und der Fraktion DIE LINKE.
Vorbemerkung
Was passiert, wenn jemand eine Allergie gegen ein Material hat, das normalerweise für den Zahnersatz verwendet wird und deshalb ein Material benötigt, das die Kosten für den Zahnersatz erhöht? Wer bezahlt die zusätzlichen Kosten?
Zunächst zur grundsätzlichen Regelung von Zuschüssen zum Zahnersatz: Wenn heutzutage ein Versicherter der gesetzlichen Krankenkasse Zahnersatz benötigt, erhält er einen Zuschuss. Dieser Zuschuss orientiert sich an den Kosten für die jeweilige Regelversorgung. Diese Kosten sind für die verschiedenen Arten von Zahnersatz festgelegt. Er wird Festzuschuss oder Festbetrag genannt.
Der Festzuschuss beträgt mindestens 50 Prozent der Kosten für die jeweils notwendige Regelversorgung und kann zum Beispiel bei erkennbaren Bemühen um die Zahngesundheit steigen (§ 55 Absatz 1 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch – SGB V).
Der Versicherte erhält diesen Festzuschuss, egal, wie teuer sein Zahnersatz tatsächlich ist. Die Kosten, die über den Festzuschuss hinausgehen, muss der Versicherte in der Regel selbst bezahlen (§ 55 Absatz 4 SGB V).
Versicherte können entsprechend der gesetzlichen Regelung ihren Zahnersatz frei wählen. Allerdings erhalten sie immer nur einen Festzuschuss gemessen an den Kosten der Regelversorgung von ihrer Kasse erstattet. Die Höhe des Festzuschusses orientiert sich also allein an dem festgelegten Betrag für die Regelversorgung.
Wie verhält es sich bei Allergien?
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in seiner Zahnersatz-Richtlinie vom 8. Dezember 2004 festgelegt, dass bei einer nachgewiesenen Allergie nur ein Werkstoff verwendet werden darf, der vertragen wird. Dazu muss die Allergie nachgewiesen werden.
Die Frage, wer zusätzliche Kosten, die durch eine Allergie entstehen, zu tragen hat, ist nicht hinreichend geklärt.
Der Fraktion DIE LINKE. liegen Informationen vor, dass Versicherte die Kosten, die ihnen wegen Allergien gegen Werkstoffe entstanden sind, alleine tragen mussten. Im Widerspruchsverfahren einer Bürgerin (Vorgang liegt dem Fragesteller vor) wird von der Krankenkasse darauf verwiesen, dass sich der Festzuschuss gemäß § 55 SGB V nur auf die Regelversorgung beziehe. Zusätzliche Kosten, die aufgrund einer Erkrankung entstehen, die eine unabdingbare besondere Versorgungsform notwendig machten, habe die Klägerin selbst zu tragen. Der Widerspruchsbescheid der Kasse wurde so vom Sozialgericht Gelsenkirchen (Az.: S 28 KN 64/08 KR) bestätigt.
Wir fragen die Bundesregierung:
Fragen5
Hält es die Bundesregierung für ausgeschlossen, dass bedingt durch Allergien ein Werkstoff für einen Zahnersatz notwendig ist, wodurch die festgelegten Kosten für die Regelversorgung für den angemessenen Zahnersatz überschritten werden (die Frage bezieht sich ausdrücklich nicht nur auf Legierungen, bei Zahnersatz kommen ebenso Kunststoffe zum Einsatz)?
Falls ja, wie begründet die Bundesregierung einen solchen Ausschluss?
Gilt Punkt 14 der Zahnersatz-Richtlinie des G-BA vom 8. Dezember 2004 weiterhin, der besagt, dass bei Unverträglichkeiten gegen einen Werkstoff bei Zahnersatz ein verträglicher Werkstoff zu wählen ist?
Warum muss der Patient den Nachweis über eine Allergie gemäß den Kriterien der Kontaktallergiegruppe der Deutschen Gesellschaft für Dermatologie erbringen, wie in der G-BA-Richtlinie festgelegt?
Inwieweit unterscheidet sich die Behandlung bei einem Patienten, der den Nachweis einer Allergie liefert und einem Patienten, der den Nachweis einer Allergie nicht beibringt?
Ist aus der Festlegung der Richtlinie des G-BA abzuleiten, dass zusätzliche Kosten, die durch nachgewiesene Allergien entstehen, von der Krankenkasse erstattet werden müssen?
Falls nein, wer hat die zusätzlichen Kosten durch eine nachgewiesene Allergie zu tragen?