Versorgung mit Leistungen der Schwangerenvorsorge und deren Vergütung
der Abgeordneten Birgit Wöllert, Sabine Zimmermann (Zwickau), Katja Kipping, Cornelia Möhring, Norbert Müller (Potsdam), Kathrin Vogler, Harald Weinberg, Katrin Werner, Pia Zimmermann und der Fraktion DIE LINKE.
Vorbemerkung
Am 1. Dezember 2016 wandte sich das Netzwerk „Elterninitiativen für Geburtskultur“ (EfG) in einem offenen Brief an verschiedene gesundheitspolitische Akteurinnen und Akteure, u. a. das Bundesministerium für Gesundheit sowie den Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages. Beklagt wird darin, dass „in letzter Zeit […] vermehrt“ schwangere Frauen „verunsichert und irritiert“ werden durch Aussagen und Schriftstücke gynäkologischer Praxen hinsichtlich der Vergütung der Leistungen der Schwangerenvorsorge.
Als exemplarischer Beleg war die Kopie eines Schreibens beigefügt, welches laut EfG „in einer gynäkologischen Praxis in NRW schwangeren Frauen zur Unterschrift vorgelegt wird.“ Dieses Schreiben enthält den Hinweis, „dass Vertragsärzte […] die „Behandlungspauschale“ für Schwangere „gegenüber der Krankenkasse nur abrechnen dürfen, […] wenn nicht gleichzeitig eine Betreuung durch Hebammen stattfindet und […] kein anderer Arzt im gleichen Quartal bereits Leistungen […] durchgeführt hat“. Eine „Behandlung“ sei „nur noch dann erlaubt und möglich […], wenn die Schwangeren […] schriftlich versichern, dass weder eine gleichzeitige Hebammenversorgung noch eine Behandlung durch einen anderen Arzt im gleichen Quartal stattfindet oder stattgefunden hat“.
Dem schließt sich eine von der Schwangeren zu unterzeichnende „Erklärung“ an, „im gleichen Quartal keine Vorsorgeuntersuchung bei einer Hebamme in Anspruch“ genommen zu haben und „bisher noch keine Erkennung, Vorsorge oder Behandlung […] durch einen anderen Vertragsarzt in Anspruch genommen (zu) habe(n)“. Mit der Unterschrift erklären sich die Schwangeren „ausdrücklich damit einverstanden“, „im Falle einer Verweigerung der Krankenkasse zur Übernahme der entstehenden Kosten (auch im Falle eines Vertragsarztwechsels innerhalb des Quartals) die Kosten […] zu begleichen“.
Hintergrund ist das Urteil des Bundessozialgerichtes (BSG) vom 11. Februar 2015 (Az.: B 6 KA 15/14 R) zum Abrechnungsausschluss in Nummer 01770 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs-Ärzte (EBM-Ä). Danach darf die Pauschale für die Betreuung einer Schwangeren pro Quartal nur einmal abgerechnet werden, auch wenn die zweitbehandelnde frauenärztliche Praxis keine Kenntnis von der Betreuung durch die erste Praxis hat.
Wir fragen die Bundesregierung:
Fragen19
Hat nach Kenntnis der Bundesregierung das Bundessozialgericht „den Bewertungsausschuss beauftragt, die aktuelle Regelung (zur EBM-Abrechnungsziffer 01770) zu überprüfen“ (www.kbv.de/html/1150_14802.php)?
Hat der Bewertungsausschuss diese Regelung seit ihrem Bestehen nach Kenntnis der Bundesregierung einer fachlichen Prüfung unterzogen?
Widerspricht nach Ansicht der Bundesregierung das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB V; hier insb. die §§ 12 und 24d) der doppelten Vergütung infolge einer doppelten Betreuung einer gesetzlich versicherten schwangeren Frau einerseits durch eine Frauenärztin/einen Frauenarzt und andererseits durch eine Hebamme oder einen Entbindungspfleger (vgl. Berufsverband der Frauenärzte, Newsletter Nr. 11 – 2015)?
Widerspricht nach Ansicht der Bundesregierung die Gebührenordnungsposition (GOP) 01770 EBM einer an zwei Leistungserbringende geleistete Vergütung infolge einer doppelten Betreuung einer gesetzlich versicherten schwangeren Frau einerseits durch eine Frauenärztin/einen Frauenarzt und andererseits durch eine Hebamme oder einen Entbindungspfleger (vgl. Berufsverband der Frauenärzte, Newsletter Nr. 11 – 2015)?
Für welche Hebammenleistungen für eine schwangere gesetzlich Versicherte ist nach Rechtsauffassung der Bundesregierung die Krankenkasse nicht zur Erstattung verpflichtet, wenn die Schwangere im jeweiligen Quartal bereits eine ärztliche Leistung nach der Pauschale für die Betreuung einer Schwangeren (GOP 01770 EBM) in Anspruch genommen hat?
Welche Leistungen der Schwangerenvorsorge für eine schwangere gesetzlich Versicherte können frauenärztliche Praxen nach Rechtsauffassung der Bundesregierung abrechnen, wenn die Versicherte im betreffenden Quartal Hebammenleistungen im Rahmen der Vorsorge in Anspruch genommen hat?
Widerspricht nach Ansicht der Bundesregierung der „Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach § 134a SGB V“ (HebVV) einer an zwei Leistungserbringende geleistete Vergütung infolge einer doppelten Betreuung einer gesetzlich versicherten schwangeren Frau durch einerseits eine Frauenärztin/einen Frauenarzt und andererseits durch eine Hebamme oder einen Entbindungspfleger (vgl. Berufsverband der Frauenärzte, Newsletter Nr. 11 – 2015)?
Welche Möglichkeiten und Grenzen bietet nach Rechtsauffassung der Bundesregierung die gegenwärtige Rechtslage zur Vergütung der Leistungen der Schwangerenvorsorge im jeweils selben Quartal, bei der Leistungen jeweils zwischen frauenärztlichen Praxen und Hebammen bzw. Entbindungspflegern abwechselnd erbracht werden (sog. Wechselmodell)?
Trifft es nach Rechtsauffassung der Bundesregierung zu, dass § 12 SGB V „keinen Raum für eine parallele Erbringung und Abrechnung der Schwangerenvorsorge durch Frauenärzte und Hebammen in Kooperationen“ zulässt (Berufsverband der Frauenärzte, Newsletter Nr. 11 – 2015), und wie müssten solche Kooperationen ausgestaltet sein, damit sie rechtssicher vergütet werden können?
Hat die Bundesregierung diesbezüglich Kenntnisse über „(e)rste Regressverfahren […], die sich noch im außergerichtlichen Stadium befinden“ (Berufsverband der Frauenärzte, Newsletter Nr. 11 – 2015)?
Falls ja, welche Kenntnis hat die Bundesregierung von der Anzahl der Regressverfahren, in welchen Bundesländern gibt es solche, von welchen Kassen wurden diese angestrebt, wie ist aktuell der Stand, gibt es mittlerweile gerichtliche Auseinandersetzungen?
Welche Kenntnis hat die Bundesregierung von der Einstellung von Kooperationen zwischen Hebammen und frauenärztlichen Praxen auf Grund der Ansicht des Berufsverbandes der Frauenärzte, demzufolge § 12 SGB V „keinen Raum für eine parallele Erbringung und Abrechnung der Schwangerenvorsorge durch Frauenärzte und Hebammen in Kooperationen“ zulässt?
Welche Gründe sprechen nach Rechtsauffassung der Bundesregierung dagegen, dass die Regelung zur Delegation von Leistungen der Schwangerenvorsorge nach Abschnitt A Nummer 7 der aktuell gültigen „Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung (‚Mutterschafts-Richtlinien‘)“ auch für Kooperationen Anwendung finden kann, bei der Hebammen bzw. Entbindungspfleger diese Leistungen dann eigenverantwortlich erbringen und abrechnen, ohne dass der Vergütungsanspruch der frauenärztlichen Praxen beeinträchtigt wird?
Welche Möglichkeiten bestehen nach Kenntnis der Bundesregierung für frauenärztliche Praxen, die hier insgesamt angesprochenen Probleme bei der Vergütung durch die Einzelabrechnung von Leistungen (statt der Abrechnung von Pauschalen) zu vermeiden?
Teilt die Bundesregierung die Einschätzung, dass die Behandlung im Rahmen der Schwangerenvorsorge durch eine Vertragsärztin oder einen Vertragsarzt „nur noch dann erlaubt und möglich ist, wenn die Schwangeren […] schriftlich versichern, dass weder eine gleichzeitige Hebammenversorgung noch eine Behandlung durch einen anderen Arzt im gleichen Quartal stattfindet oder stattgefunden hat“ (Anlage zum Brief von EfG)?
Welche Rückschlüsse zieht die Bundesregierung daraus, und welchen Handlungsbedarf sieht sie?
Inwiefern ist es Vertragsärztinnen und -ärzten erlaubt, eine nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses nicht erfolgende Vergütung einer notwendigen Leistung mit Ablehnung der Behandlung oder vertraglich vereinbarter Übernahme der Kosten durch die Versicherte zu beantworten?
Können Schwangere nach Kenntnis der Bundesregierung im selben Quartal einen Wechsel der frauenärztlichen Praxis oder der Hebamme/des Entbindungspflegers vornehmen, ohne damit vergütungsrechtliche Probleme auszulösen?
Wie ist nach Kenntnis der Bundesregierung die Rechtslage bei der Inanspruchnahme von Leistungen der Schwangerenvorsorge im selben Quartal bei unterschiedlichen frauenärztlichen Praxen von Frauen mit unterschiedlichen Wohn- und Arbeitsorten bzw. Wochenendpendlerinnen?
Kann die angesprochene Regelung zur Folge haben, dass eine parallele Betreuung durch Frauenärztinnen oder -ärzte sowie durch Hebammen oder Entbindungspfleger zumindest in einigen Fällen nur dann gewährleistet ist, wenn die Schwangere selbst die Kosten übernimmt?